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DANSE EN ILE DE FRANCE
25 rue Maryse Bastié – 78300 Poissy, France   Tél : +33 (0) 1 30 65 84 11   +33 (0) 6 71 18 64 71  ( association de la loi 1901) 
Association Agréée Jeunesse et Éducation Populaire JEP 78-880
Email :  cecile.daniker@wanadoo.fr  Site : http://danse-en-ile-de-france.com



Autorisation Parentale  / Parental Authorization


Je soussigné(e) : _____________________________________________________________________
I the undersigned

Demeurant à / Living at: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Autorise / authorize __________________________________________________________________

À participer au stage de Danse de Danse en Ile de France /
to participate in the training session of Danse en Ile de France
            __Sem / week : 18-24  Juillet / July 2011               ___Semaines / weeks 18-24 Juillet / July 2011
                ___Sem / week : 25-30  Juillet / July 2011
Merci de cocher – please check

En cas d’urgence j’autorise le transfert de mon enfant vers le centre hospitalier le plus proche et autorise les médecins à pratiquer une intervention chirurgicale si nécessaire.
In an emergency, I authorize the transport of my child to the nearest hospital center and authorize the doctors to proceed with surgical intervention if necessary.**

Personnes à joindre en cas d’urgence – persons to contact in case of emergency

Nom / name : ________________________________________________________________

Tel :         ____________________________________________________________________

Portable / cell phone ___________________________________________________________

Nom / name            ____________________________________________________________

Tel :         ____________________________________________________________________

Portable / cell phone __________________________________________________________

                Fait à / filled out at : _____________________________________________

                Le / The : ----------------------------------------------------- 2011

                Signature :               

** pour les non résidents français merci de vous munir de la carte européenne d’assurance maladie
    for non residents in France please be certain to obtain the European Health card