DANSE EN ILE DE FRANCE
25 rue Maryse Bastié – 78300 Poissy, France Tél : +33 (0) 1 30 65 84 11 +33 (0) 6 71 18 64 71 ( association de la loi 1901)
Association Agréée Jeunesse et Éducation Populaire JEP 78-880
Email : cecile.daniker@wanadoo.fr Site : http://danse-en-ile-de-france.com
Autorisation Parentale / Parental Authorization
Je soussigné(e) : _____________________________________________________________________
I the undersigned
Demeurant à / Living at: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Autorise / authorize __________________________________________________________________
À participer au stage de Danse de Danse en Ile de France /
to participate in the training session of Danse en Ile de France
__Sem / week : 18-24 Juillet / July 2011 ___Semaines / weeks 18-24 Juillet / July 2011
___Sem / week : 25-30 Juillet / July 2011
Merci de cocher – please check
En cas d’urgence j’autorise le transfert de mon enfant vers le centre hospitalier le plus proche et autorise les médecins à pratiquer une intervention chirurgicale si nécessaire.
In an emergency, I authorize the transport of my child to the nearest hospital center and authorize the doctors to proceed with surgical intervention if necessary.**
Personnes à joindre en cas d’urgence – persons to contact in case of emergency
Nom / name : ________________________________________________________________
Tel : ____________________________________________________________________
Portable / cell phone ___________________________________________________________
Nom / name ____________________________________________________________
Tel : ____________________________________________________________________
Portable / cell phone __________________________________________________________
Fait à / filled out at : _____________________________________________
Le / The : ----------------------------------------------------- 2011
Signature :
** pour les non résidents français merci de vous munir de la carte européenne d’assurance maladie
for non residents in France please be certain to obtain the European Health card